Социум
Богородская медицина: вчера, сегодня, завтра.
ПРОБЛЕМА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ
Сибилева К.Ф.
Заведующая акушерским отделением
Ногинского родильного дома-филиала МУЗ НЦРБ
г. Ногинск, Московская область
ВИЧ инфекция под названием СПИД (синдром приобретенного иммунитета) был обозначен в 1981 году Центром по контролю за заболеваниями в США.
ВИЧ инфекция развивается в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека. Характеризуется медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита или от подострого энцефалита.
Болезнь поражает прежде всего лиц в репродуктивном и наиболее трудоспособном возрасте, имеет пожизненный характер и протекает с потерей трудоспособности в течение многих лет.
Из-за отсутствия эффективных препаратов и вакцин она обрекает ВИЧ – инфицированных больных на неизбежный летальный исход.
По оценкам экспертов объединенной программы ООН по СПИДу в мире насчитывается более 32 млн. ВИЧ-инфицированных. К настоящему времени ВИЧ – инфекция приобретает размах широкомасштабной эпидемии в разных странах мира.
ВИЧ относится к семейству ретровирусов. В настоящее время известны 2 типа вируса: ВИЧ –1 и ВИЧ – 2. Последний встречается в Западной Африке.
Источником ВИЧ инфекции является человек, его биологические жидкости. Передается половым путем, инфицированным медицинским инструментарием. Перинатальный контакт по ВИЧ–инфекции – наиболее частый путь инфицирования ВИЧ у детей.
Человек, зараженный ВИЧ становится беззащитным перед микроорганизмами, в том числе оппортунистическими.
Источником ВИЧ-инфекции новорожденных являются матери носители ВИЧ или СПИД.
Однако не каждый ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, заражается ВИЧ. Риск вертикальной трансмиссии колеблется от 10% до 40%. При своевременной и полноценной химиопрофилактике риск перинатальной трансмиссии снижается до 8-1%. Для снижения уровня трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку важную роль играет тестирование беременных на ВИЧ.
Тестирование проводится двукратно в женской консультации:
при первичном обращении по поводу беременности;
в третьем триместре в сроке 34-36 недель беременности.
Третье тестирование проводится при госпитализации в акушерском стационаре.
Беременные с ВИЧ-инфекцией наблюдаются совместно инфекционистом и акушером-гинекологом Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Московской области и акушер-гинеколог женской консультации.
Все родильные стационары Московской области обеспечиваются препаратом Вирамун, которым проводится химиопрофилактика. Предварительно с женщиной проводится беседа, предлагается подписать информированное согласие на проведение химиопрфилактики (приказ № 606 от 19.12.2003г. МЗ РФ).
Химиопрофилактика проводится в три этапа:
период беременности;
в период родов;
новорожденному.
Если какой-либо из компонентов химиопрофилактики провести не удалось, обязательно проводится следующий за ним этап профилактики.
Назначение перинатальной химиопрофилактики осуществляется вместе с проведением антивирусной терапии, начиная с 14 недель беременности. Не рекомендуется назначать антиретровирусную терапию в более ранние сроки беременности из-за возможного тера влияния на плод.
Одним из факторов, повышающих риск передачи ВИЧ-инфекции новорожденным, является грудное вскармливание. Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, сразу после рождения необходимо перевести на искусственное вскармливание.
В период диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированной беременной и родов рекомендуется избегать любой процедуры, при которой нарушается целостность кожных покровов, слизистых или увеличивается возможность контакта плода с кровью матери (амниоцентоз, взятие проб ворсин хориона и т.д.). Во время родов нежелателен безводный промежуток более 4-х часов, т.к. риск инфицирования увеличивается в 2 раза. При ведении родов через естественные пути обработка влагалища проводится 0,25% водным раствором хлоргексидина, при поступлении на роды, а при наличии кольпита после каждого влагалищного исследования.
Новорожденному ребенку проводится гигиеническая ванна с 0,25% раствором хлоргесидина.
В родах не рекомендуется родовозбуждение, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрации и т.д. Эти процедуры повышают риск инфицирования плода.
ВОЗ рекомендует родоразрешать ВИЧ-инфицированных беременных путем планового кесарева сечения.
Кесарево сечение до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, снижает риск перинатальных трансмиссий ВИЧ-инфекции на 50%. Такая тактика родоразрешения рекомендована приказом № 606 от 19.12.2003г. МЗ РФ.
Вместе с тем ВИЧ-инфекция не является абсолютным показанием к операции кесарево сечение. При полноценной перинатальной химиопрофилактике кесарево сечение проводить необязательно. При родовспоможении путем операции кесарево сечение введение химиопрепаратов назначается за 4-8 часов до начала операции.
Перинатальная химиопрофилактика новорожденным проводится через 8 часов после рождения ретровирусом вирамуном, тимазидом в сиропе, из расчета 2 мг на 1 кг веса каждые 6 часов в течение 6 недель. При невозможности приема внутрь препарат вводят внутривенно.
Роддом представляет анализ родов у ВИЧ-инфицированных женщин.
|
2005 год 9 месяцев |
2004 год |
2003 год |
2002 год |
2001 год
|
Всего родов |
1331 |
1955 |
1822 |
1693 |
1641 |
ВИЧ-инфицированные |
21 - 1,58% |
25 - 1,27% |
17 - 0,93% |
19 - 1,12% |
11 - 0,67% |
из них необследованные |
2 - 9,52% |
8 - 32% |
3 - 17,65% |
1 - 5,26% |
4 - 36,36% |
получили лечение: при беременности; в родах; отказ от лечения |
17 - 80,95% 17 - 80,95% 1 |
12 - 48% 14 - 56% 1 |
9 - 53% 11- 64,7% |
3 - 15,8% 4 - 21% 1 |
1 - 9% 4 -36,6% |
Родили повторно имея ВИЧ |
2 |
1 |
1 |
1 |
|
Отказ от ребенка |
1 |
|
1 |
|
|
Передача ВИЧ-антител ребенку |
10 - 47,6% |
16 - 64% |
9 - 53% |
11 - 57,9% |
|
из них получили полноценное лечение |
8 - 38% от ВИЧ |
9 - 36% |
3 - 33,33% |
3 - 15,79% от ВИЧ берем. |
|
Осложнение беременности + соматические патологии: |
1:3,2 68 |
1:1,2 30 |
1:1,4 24 |
1:1,2 22+1=23 |
1:1,27 14 |
гестоз II половины |
4 -19% |
4 - 16% |
1 |
5 - 26,3% |
1 |
ХФПН |
4 |
2 |
4 |
5 |
2 |
в/у гипотрофия плода |
5 |
2 |
3 |
3 |
2 |
анемия |
8 |
6 |
3 |
3 |
2 |
многоводие |
|
1 |
|
|
|
маловодие |
|
|
1 |
|
|
антенатальная гибель плода |
|
|
|
1 двойня |
|
Lues |
|
2 |
2 |
|
|
tbc pulm |
|
|
|
|
1 |
Hcv |
2 |
1 |
1 |
3 |
2 |
наркомания + алкоголизм |
|
1+1 |
|
|
|
Осложнения родов: |
18 - 85,7% |
21- 84% |
8 - 47% |
8 - 42% |
5 - 45,45% |
преждевременное излитие вод |
8 - 38,07% |
10 - 40% |
8 - 47% |
8 - 42% |
1 |
патология родовых сил |
6 - 29,57% |
1 |
3 - 17,65% |
3 - 15,8% |
1 |
Операции: ручные вхождения в полость матки |
2 - 9,52% |
3 - 14,28% |
1 - 5,88% |
1 - 5,25% |
|
кесарево сечение |
1 |
|
|
|
|
акушерские щипцы |
|
1 - 0,4% |
|
|
|
Преждеврем. роды |
1 - 4,76% |
2 - 8,0% |
2 - 11,76% |
2 - 10,5% |
2 - 18,18% |
Запоздалые роды |
|
4 |
6 |
1 |
1 |
Из представленной таблицы следует, что имеется существенный рост ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста.
Если в 2001 году их поступило на роды 11 человек, то в 2004 году эта цифра составила 25 человек. До 36% из числа ВИЧ-инфицированных беременных лица социально неблагополучные, во время беременности не обследуются.
Вместе с тем информированность населения о ВИЧ-инфекции и положительные действия химиопрофилактики при этом растет. Отказываются от лечения единицы. Процент проведенной химиопрофилактики возрос 9% в 2001 г. до 80,95% в 2005 г.
С 2003 года Ногинский роддом бесперебойно снабжается антиретровирусными препаратами.
Беременность протекала на фоне экстрагенитальной патологии и наслаивающейся патологии беременности в 100% случаев. Если в 2001 году на 1 случай родов у ВИЧ-инфицированных приходилось 1,3 заболевания то в 2005 году этот показатель равен 3,2, что объясняется улучшением качества диспансеризации и своевременной обращаемостью к акушеру – гинекологу ВИЧ-инфицированных беременных.
Среди заболеваний при беременности первое место занимает инфекция половых путей (кольпиты); второе место падает на анемию; третье место – гестозы II половины беременности.
Учитывая наличие ВИЧ-инфекции и кольпитов у рожениц родовая деятельность от 40% до 47% случаев начинается с преждевременного излития околоплодных вод. За 9 месяцев 2005 года уменьшился процент преждевременных родов с 18,18% в 2001 году до 4,76% , а так же отмечается снижение преждевременного излития околоплодных вод с 42% в 2002 году до 38,07%, что можно объяснить качеством перинатальной химиопрофилактики. Процент передачи материнских ВИЧ-антител ребенку равен 64% и 47,6%.
Из данных таблицы замечено, что нет зависимости передачи ВИЧ-антител ребенку и проведенной полноценной химиопрофилактики. Отдаленных же результатов ВИЧ-инфицирования детей родильное отделение не имеет. В течении родов у ВИЧ-инфицированных чаще возникает аномалия родовой деятельности (15,8-28,57%), тогда как среди не ВИЧ-инфицированных это показатель равен 10,68%. Соответственно выше показатель вхождения в полость матки, который равен 5,25% - 14,28%, в сравнении 4,7% у не ВИЧ-инфицированных.
Своевременная химиопрофилактика способствовала снижению преждевременных родов с18,18% в 2001 году до 4,75% в 2005 году.
Средний показатель преждевременных родов по району у не ВИЧ-инфицированных равен 4,5 - 5,5%. Имеется тенденция увеличения запоздалых родов.
Заключение.
Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в Ногинском районе соответствует ее развитию во всей России.
В 1999 году зафиксирован один случай у женщины детородного возраста и у беременной. В последние годы эта цифра неуклонно растет:
2001 год - 11 человек = 0,67% от родивших
2005 год 9 месяцев – 21 человек = 1,58% от родивших
С совершенствованием диспансеризации беременных улучшилось качество, своевременность перинатальной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции, в 2 раза больше проведено полноценное лечение.
Серьезнее к проблеме относятся матери будущих детей, снижается процент ВИЧ-инфицированных, поступивших на роды необследованными:
2001 год – 36,6%
2005 год 9 месяцев – 9,52%
Получили лечение:
2001 год – 9%
2005 год 9 месяцев – 80,95%
Проблема ВИЧ/СПИД является в первую очередь социальной проблемой и решение ее зависит от изменения поведения людей.
В Ногинском районе с 2002 года началось распространение вируса иммунодефицита человека среди различных социальных групп населения.
В 2002 году выявлено 9 случаев ВИЧ-инфицированных среди беременных. В 2003 году рост в сравнении с 2000 годом – в 4,1 раза, в 2004 году – рост в 5,2 раза.
Увеличение количества ВИЧ-инфицированных беременных является неблагоприятным прогностическим признаком.
Из впервые поставленных на учет в 2005 году ВИЧ-инфицированных женщин они были выявлены в связи с беременностью.
Скачкообразное увеличение рождаемости у ВИЧ-инфицированных женщин связано с ростом гетеросексуального пути передачи, как следствие – увеличением доли женщин фертильного возраста в структуре ВИЧ-инфицированных больных, а также с активным внедрением антиретровирусной терапии для химиопрофилактики плода. Это дает возможность ВИЧ-положительным родить не инфицированного ребенка.
Несмотря на разработанные и реализованные профилактические мероприятия проблема ВИЧ-инфекции в акушерстве остается актуальной, как в медицинском, так и в социальных аспектах и требует своевременного разрешения.
Поделитесь с друзьями